Svalové reťazce a bolesť chrbtice

.....Bolesť chrbtice je v súčasnej dobe jedným z najčastejších dôvodov vyhľadania lekára, Ako je ju možné ovplyvniť ? Prvá časť článku.


Bolesť chrbtice je v súčasnej dobe jedným z najčastejších dôvodov vyhľadania lekára, ktorá predstavuje veľký socioekonomický problém. Takmer 60-80 percent populácie má skúsenosť s bolesťou chrbtice v určitej fáze svojho života. V selektívne vybraných populáciách sa táto prevalencia zvyšuje. Chronickú bolesť definujeme ako bolesť, ktorá trvá viac ako tri mesiace. Vysoká prevalencia bolesti chrbtice a s ňou asociovaných komorbidít môže byť zapríčinená širokým spektrom faktorov. Medzi najefektívnejšie terapie pri bolestiach chrbtice patrí cvičenie, ktoré je asociované so zlepšením disability a hlavne funkčnej kapacity. Dynamická posturálna kontrola vyžaduje udržanie daných segmentov počas nestabilných pohybov, medzi ktoré môžeme zaradiť denné činnosti ako napr. chôdza, behanie alebo chodenie po schodoch. Pacienti, ktorí majú často bolesť driekovo-krížovej oblasti majú skúsenosť práve s bolesťou v nestabilných pozíciách. Práve to je cieľom niektorých rehabilitačných metodik najmä v ovplyvnení neuromuskulárnej kontroly prostredníctvom centrálnej nervovej sústavy s cieľom lepšieho kontrolovania dynamickej postúry, ale hlavne posturálnej reaktibility. Súčasne štúdie naznačujú, že cvičenie predstavuje benefit v ovplyvnení schopnosti udržania dynamickej kontroly postúry, schopnosti centrácie kĺbov, aktivity hĺbkového svalstva a schopnosti udržania stability daných segmentov chrbtice. 

 
Rehabilitácia kontroly pohybu a svalovej aktivity je cieľom liečby mnohých algických prejavov spojených s muskuloskeletálnym systémom. Toto je založené na teórii, že pohyb a bolesť sú navzájom prepojené. V akútnej fáze motorický systém predstavuje pre nervový systém akúsi formu príležitosti na ochranu a odstránenie alebo zníženie podnetov ohrozujúcich ľudský organizmus najmä v zmysle ovplyvnenia algoreceptorov, ale samozrejme aj iných receptorov spojených s prenosom informácii, ako napríklad mechanických, termických, chemických. Problém môže predstavovať chronická fáza ochorení spojených s algickým prejavov, kde motorická kontrola môže predstavovať menej „zmysluplnú“ odpoveď v zmysle ovplyvnenia aferentných dráh ako pri akútnej bolesti. To znamená, že bolesť ktorú človek zažíva nemusí odzrkadľovať informáciu o ochrane pred akútnym poškodením. Táto problematika sprostredkovania bolesti sa nazýva neurogénny zápal. Prvýkrát bola formovaná Anthony Melzackom v roku 1965. Na Slovensku prvýkrát o problematike pravdepodobne písal MUDr. Piják. Mechanizmy, ktoré sú spojené s motorickou kontrolou a bolesťou vytvárajú akýsi začarovaný kruh. Tento začarovaný kruh zahŕňa steoretypne zvýšenú aktivitu jednotlivých svalov, ktorá je podmienená zhoršenou mikrocirkuláciou a kumuláciou prozápalových cytokínov. Zvýšenú aktivitu podporujú niektoré elektromyografické štúdie, avšak niektoré štúdie poukázali práve na zníženú aktivitu problematických svalov, preto je nutné každý nález interpretovať vzhľadom na kliniku. Taktiež treba pripomenúť teóriu adaptácie na bolesť, ktorá vysvetľuje zmeny v pohybe, a že činnosť svalu je bolestivá alebo vyvoláva bolestivé pohyby sprostredkované práve inhibíciou v zmysle recipročnej inhibície. Niektoré štúdie tiež poukazujú, že zmeny citlivosti kortikomotorických dráh môžu viesť k rozdielnemu ovplyvneniu svalov. Môžeme to vidieť na príklade ovplyvnenia u pacientov s experimentálne vyvolanou bolesťou, kde sa reaktivita m.transversus abdominis znižuje, zatiaľ čo m.externus obliquus abdominis je bilaterálne viac citlivý.

 Zmeny svalov sú spojené s bolesťami spodnej časti chrbtice. Aktivita veľkých povrchových svalov je často zvýšená, napriek tomu charakter zvýšenia vykazuje veľký rozptyl medzi pacientami. Naopak niektoré štúdie naznačujú, že aktivita m.transversus abdominis je oneskorená alebo znížená počas pohybu vyžadujúceho segmentálnu stabilizáciu. M. transversus abdominis je situovaný pod povrchovými svalmi brucha, často je na zachytenie aktivity potrebné elektromyografické vyšetrenie. Pri kontrakcii m.transversus abdominis dochádza ku skráteniu na podklade reakcie aktínu a myozinových vlákien. Bez prítomnosti bolesti spodnej časti chrbtice je m.trasnversus abdominis aktivovaný pred pohybom končatín alebo trupu, avšak aktivita m.transversus abdominis u pacientov s bolesťami spodnej časti chrbtice môže byť zhoršená, preto jedným z cieľov môže byť ovplyvnenie práve motorickej kontroly. Podľa niektorých štúdii cvičenie zamerané na cvičenie spojené s aktiváciou m.transverus abdominis môže predstavovať výrazný benefit pri liečbe bolesti chrbtice, a tiež algických prejavov spojených s panvou. Zdraví jedinci tiež prirodzene aktivujú m.transversus abdominis v reakcii na posturálnu záťaž, avšak u ľudí s bolesťami chrbtice môžeme zaznamenať zmeny v kontrole svalov stabilizujúcich trup. Podľa niektorých autorov je aktivačný vzor jedným z hlavných determinantov kontroly intervertebrálnych pohybov. Cvičenie spojené s kontrolou motorickej aktivity môže byť jedným z determinantov koordinácie svalov trupu a hlbokých vrstiev spinálnych svalov práve v  prospech pozitívneho ovplyvnenia spinálnej funkcie. Cvičenie s cieľom ovplyvnenia motorickej kontroly bolo vytvorené na základe predpokladu zhoršenej funkcie m.transversus abdominis a m.multifidus, a samozrejme povrchových svalov chrbtice zodpovedných za spinálnu segmentálnu stabilizáciu. Motorické cvičenia utilizujú princípy motorického učenia vzhľadom na kontrolu spinálnej stability. postúry a motorických pohybových vzorov, ktoré v správnej dávke vedú k redukcii bolesti a disability. Samozrejme, okrem kontroly posturálnej motoriky existuje mnoho iných foriem metodik, ktoré môžu predstavovať benefit pri liečbe ochorení chrbtice spojeným s algickým prejavom. Medzi ďalšie terapeutické možnosti môže patriť napr. stupňovanie aktivity cvičenia, ktoré boli vytvorené najmä s rešpektovaním kognitívno-behaviorálnych aspektov. Tento model predpokladá, že disabilita nemusí byť asociovaná len aktívnou patológiou, ale práve disabilita predstavuje zmes sociálnych, kognitívnych, emocionálnych faktorov a behaviorálnych faktorov. Podľa autorov tejto metodiky je dôležite ovplyvňovať kineziofóbiu stupňovaním aktivity cvičenia. Systémové analýzy potvrdzujú benefit obidvoch terapii v liečbe bolesti chrbtice, avšak stále nemáme dostatok dát o benefitoch terapii medzi sebou. Autori od Macedo et al. (2011) sa rozhodli otestovať práve túto problematiku. Štúdia bola randomizovaná, kontrolovaná, kde pacienti dostávali intervencie počas 8 týždňov s výsledným vyhodnotením po 2, 6 a 12 mesiacoch. Vzorku tvorilo 172 pacientov s nešpecifickými bolesťami chrbtice, ktoré trvali viac ako 12 týždňov. Benefit bol zaznamenaný v oboch skupinách, avšak ani v jednej nebol signifikatný benefit oproti druhej. Autori štúdie od Ferreira et al. (2009) sa pokúsili zobraziť aktivitu m. transversus abdomins pomocou ultrazvuku. Vzorku tvorilo 34 pacientov s nešpecifickými chronickými bolesťami chrbtice bez neurologického deficitu. Zaujímavosťou tiež je, že u 4 ľudí nebolo možné zobraziť m.transversus abdomins kvôli tukovému tkanivu. Zlepšenie zapojenia m.transversus abdominis bolo o 7,8% v skupine, ktorá cvičila cvičenia na ovládanie motorickej kontroly. V skupine, ktorá cvičila všeobecné cvičenia nastala redukcia o 4,9%. V skupine, ktorá podstúpila mobilizácie nastála redukcia o 3,7%. Cvičenia zamerané na motorickú kontrolu viedli celkovo o 12,7% v zlepšení zapojenia m.transversus abdomins než všeobecné cvičenia. Podľa autorov bola korelácia medzi klinickým zlepšením a zapojením m. transversus abdomins
.

Tzv. core cvičenia sú cvičenia zamerané na posilnenie aktivačných vzorov a sily brušných svalov. Tieto cvičenia zároveň predstavujú benefit v ovplyvnení abdominálneho mechanizmu zodpovedného za výkon a zároveň znižujú riziko vytvorenia zranenia spojeného s algickým prejavom. Cieľom rehabilitácie je často ovplyvnenie abdominálnych svalov. Špecificky môžeme medzi tieto svaly zaradiť m.transversus abdomins, m.obliquus internus et externus, m.rectus abdomins. Laterálna abdominálna stena tiež napomáha svalom bedrového kĺbu stabilizovať panvu pri chôdzi počas veľkého zaťaženia. Abdominálne svaly tiež zohrávajú dôležitú úlohu pri vytvorení intraabdominálneho tlaku. Pochopenie funkcie svalov brušnej dutiny môže byť jedným z determinantov zlepšenia výkonu a zároveň prevencie pred zranením. Autori štúdie od Badiuk et al. (2014) sa rozhodli otestovať cvik s názvom „Lewit“. Tento cvik dostal pomenovanie po známom neurológovi. Pri cvičení pacient leží na chrbte s flexiou 90 stupňov v bedrovom kĺbe, a tiež s flexiou 90 stupňov v kolenom kĺbe. Autori pomocou šesťkanálového EMG testovali aktiváciu svalov v oblasti brušného lisu u ôsmich dobrovoľníkov. A čo výsledok? Cvičenie zaznamenalo signifikatné zvýšenie aktivity svalov hlavne v oblasti hĺbkových svalov.

 Niektoré štúdie indikujú, že zmena kontroly paraspinálnych svalov pri chronických bolestiach chrbtice môže byť spôsobená zmenami kortikálnej organizácie. Cieľom štúdie od Tsao et al. (2014) bolo zistiť či rekurentné bolesti spodnej časti chrbtice sú asociované so zmenou kortikálnej motorickej kontroly paraspinálnych svalov. Podľa Tsaoa diferenciálna kontrola paraspinálnych svalov je zhoršená u pacientov s bolesťami spodnej časti chrbtice, avšak mechanizmus diskrétnej straty kontroly nie je jednoznačný. Autori testovali 9 pacientov s rekurentnými unilaterálnymi bolesťami chrbtice a porovnávali ich s 11 zdravými jedincami. Autori zaznamenávali aktivitu m.multifidus a mm. errector spinae. Motorická kortikálna úroveň bola sledovaná pomocou transkraniálnej magnetickej stimulácie na rôznych miestach hlavy. Výsledky tejto štúdie indikujú, že bolesti chrbtice sú asociované so zmenami kortikálnej organizácie v zmysle ovplyvnenia paraspinálnych svalov. Výsledky ďalej naznačujú, že diferenciálna aktivácia paraspinálnych svalov môže byť potrebná na obnovu motorickej kontroly u pacientov s bolesťami spodnej časti chrbtice.

Zmeny štruktúry muskulatúry ako atrofia, infiltrácia tukovým tkanivom, zmena mechaniky vlákien sú často pozorované či už pri akútnych alebo chronických bolestiach chrbtice, avšak popísať presný mechanizmus patologickej akcie, ale najmä patologickej reaktivity je mimoriadne náročne. Ďalšiu zaujímavú štúdiu si pripravil Hogdes et al. (2014), ktorý testoval efekt intervertebrálnych lézii disku na proporciu vlákien m.multifidus u oviec a zisťoval, či vlákna m.multifidus môžu byť ovplyvnené lokálnou expresiou prozápalových cytokínov ako TNF-α a interleukin 1-ß. Je známe, že tumor nekritizujúci faktor-α môže prispievať k aktivite myoblastov, a tým pádom prispievať k degradácii vlákien pokiaľ je spojený so zvýšenou expresiou. Podľa Hodgesa bola proporcia vlákien m.multifidus menšia u oviec s ipsilaterálnou a kontralaterálnou léziou intravertebrálneho disku. Expresia tumor nekritizujúceho faktoru-a v m.multifidus bola väčšia na oboch stranách zasiahnutých léziou oproti zdravým v kontrolnej skupine. Expresia lnterleukinu-1 ß bola zaznamenaná len na poranenej strane. Podľa autorov štúdie tieto dáta indikujú dôkaz o zmene svalových tkanív u intervertebrálnej lézie, a zároveň paralelne zvýšenie expresie tumor nekritizujúceho faktoru.  

Článok vznikol vďaka https://www.ultimuv.sk/
Poďakovanie za názorné ukážky patrí Lucii Čubaňovej- chodkyni VŠC Dukla Banská Bystrica
 

Použité zdroje:

Macedo LG1, Latimer J, Maher CG, Hodges PW, McAuley JH, Nicholas MK, Tonkin L, Stanton CJ, Stanton TR, Stafford R. Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. doi: 10.2522/ptj.20110290. Epub 2011 Dec 1.

Hodges PW1. Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. J Electromyogr Kinesiol. 2011 Apr;21(2):220-8. doi: 10.1016/j.jelekin.2011.01.002.

Paul W. Hodges, PhD,* Gregory James, PhD,* Linda Blomster, PhD,* Leanne Hall, PhD,*Annina B. Schmid, PhD,* Gindy Shu, PhD,+ Ghris Little, PhD,t and James Melrose, PhDt Can Proinflammatory Cytokine Gene Expression Explain Multifidus Muscle Eiber Changes After an Intervertébral Disc Lesion  

Ferreira PH1, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge K, Herbert RD, Hodges PW
Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. Br J Sports Med. 2010 Dec;44(16):1166-72. doi: 10.1136/bjsm.2009.061515. Epub 2009 May 26

Badiuk BW1, Andersen JT, McGill SM. Exercises to activate the deeper abdominal wall muscles: the Lewit: a preliminary study Mar;28(3):856-60. doi: 10.1519/JSC.0b013e3182aac3f3.

 

 

Páčil sa Vám tento článok? Dajte mu Like!

Prečítajte si niektorý z našich najnovších článkov

Hľadáme nového člena tímu - FYZIOTERAPEUTA

Pracujete ako fyzioterapeut a milujete svoju prácu? Chcete byť súčasťou skvelého tímu v peknom a novom zariadení?

Neutrálna stabilita a pohyb mimo nej

Čo je neutrálna stabilita a prečo sa netreba báť ísť pri pohybe i mimo ňu?

Ako sa zrodila nová terapeutická vazelína

Prečo som sa rozhodol si vytvoriť vlastnú vazelínu? V čom bude iná, aké bude jej využitie a s kým spolupracujem na produkte?

Zranenia hamstringov

Článok o zraneniach hamstringov, O liečbe tohto zranenia ale aj o samotnej prevencii.

Diskusia k článku